次の１～８の中から、あてはまるもの（複数に当てはまる場合はそのすべてを選んで、チェックしてください。）

⇒免責不許可事由がないかどうかをチェックされている質問です。
過去の経緯で該当する１～８のチェックボックスにレ点を入れてください。
正直に答えましょう。

上記１～８であてはまるものについて具体的に記載してください。
１～３　バー、クラブ、スナック、ふうぞおく、エステ、ギャンブル、投資、投機
※内容の欄には、「バー」｢パチンコ」などと書いてください。

⇒１～３にチェックを入れた人は、その具体的な内容（風俗、エステ、ギャンブル、投資など）を行っていた期間、一ヵ月後の回数、一ヶ月に使った金額、期間中のトータル合計金額を記入してください。